Cukrovka - dotazník
Váš názor je pro nás důležitý
Váš názor je pro nás důležitý

Nová léčba pro diabetiky zachraňuje lidské životy. Pomozte nám v dotazníku zjistit, zda byste byli i vy ochotni si za tuto léčbu připlatit.

Cukrovka, zejména II. typu, je typickým civilizačním onemocněním, které v počátku pacientovi většinou nezpůsobuje žádné, nebo jen malé obtíže, avšak právě v tomto bezpříznakovém období dochází v organismu k nevratným změnám, které později často vyústí ve značné komplikace.)

Díky postižení mozkového cévního řečiště mají diabetici až třikrát zvýšené riziko vzniku cévní mozkové příhody.

Zdravotní komplikace u diabetiků

První skupina komplikací cukrovky je dána rychlejším ucpáváním velkých tepen aterosklerotickými pláty, ke kterému cukrovka významně přispívá. Díky postižení mozkového cévního řečiště mají diabetici až třikrát zvýšené riziko vzniku cévní mozkové příhody, častější postižení tepen zásobujících srdce způsobuje dvakrát vyšší riziko vzniku srdečního infarktu. Až desetkrát častěji pak trpí pacienti s cukrovkou významným zúžením či uzávěrem tepen dolních končetin, které je omezuje při chůzi nebo vede až k amputaci části končetiny. K významným změnám dochází u pacientů s diabetem i v oblasti drobných tepen, které se projevují zejména v oblasti ledvin a oční sítnice. Díky nim je cukrovka v Evropě nejčastější příčinou oslepnutí a selhání ledvin s nutností náhrady jejich funkce hemodialýzou nebo transplantací. Komplexním působením zahrnujícím nejen zhoršením toku ve velkých i malých srdečních tepnách pak cukrovka vede k výraznému zvýšení rizika srdečního selhání. To je obávanou komplikací, která se projevuje námahovou nebo i klidovou dušností, otoky dolních končetin a různým stupněm omezení fyzické výkoností, čímž vede k výraznému zhoršení kvality života.

Právě nedostatek fyzické aktivity, nadměrný kalorický příjem a z nich plynoucí obezita jsou nejvýznamnějšími rizikovými faktory vzniku tohoto dnes nejčastějšího typu cukrovky.

Jak cukrovce a jejím komplikacím předcházet

Diabetes mellitus II. typu je typické civilizační onemocnění, na jehož rozšíření se významnou měrou podílí životní styl významné části současné populace. Právě nedostatek fyzické aktivity, nadměrný kalorický příjem a z nich plynoucí obezita jsou nejvýznamnějšími rizikovými faktory vzniku tohoto dnes nejčastějšího typu cukrovky. Jde přitom o rizika, které může naprostá většina pacientů alespoň částečně eliminovat a tímto způsobem cukrovce předcházet.

Ani po zjištění cukrovky není na úpravu životního stylu pozdě a tato nefarmakologická léčba je jedním ze základních pilířů léčby diabetu. Cílem těchto opatření je nejen brzdit progresi nemoci, ale zejména bránit rozvoji komplikací. V 90. letech minulého století velké klinické studie prokázaly, že u pacientů s cukrovkou je k prevenci cévních příhod zvláště důležité udržovat krevní tlak v normálním rozmezí; ze stejné doby víme, že další velice důležitou možností prevence je udržování hladiny cholesterolu v krvi na nízké úrovni. Pro léčbu vysokého krevního tlaku i zvýšených hladin cholesterolu byly vyvinuty léky, jejichž přínos je největší právě u pacientů s cukrovkou. O trochu méně jasno však dlouhodobě bylo ohledně optimální léčebné strategie ve snižování hladiny krevního cukru u pacientů s cukrovkou II. typu.

Jak snižovat krevní cukr?

Zatímco u cukrovky I. typu, kde je základním problémem vedoucím ke vzniku onemocnění nedostatek inzulinu a základní léčebnou strategií jeho podávání nejčastěji formou jednotlivých injekcí či inzulinovou pumpou, u cukrovky II. typu je problematika mnohem složitější. Onemocnění je způsobeno kombinací několika mechanismů, kdy zejména v jeho počátku není inzulinu absolutní nedostatek, ale organismus postiženého pacienta není na normální, či dokonce zvýšené hladiny inzulinu v krvi dostatečně citlivý.

Tento druh cukrovky jde velice často ruku v ruce s nadváhou či obezitou a zvýšením krevním tlakem. V léčbě těchto pacientů byly po mnoho desetiletí kromě inzulinu k dispozici pouze dvě skupiny léků. Zástupcem první z nich a i dnes základním pilířem léčby je metformin, který dokáže zlepšit citlivost organismu k inzulinu. Jeho dlouhodobé snižuje riziko cévních příhod u pacientů s cukrovkou, léčba však má významné limitace – u převážné části pacientů metformin samotný nestačí k dlouhodobé uspokojivé kontrole krevního cukru. Další část pacientů pak netoleruje vyšší dávky a lék nelze podávat pacientům se závažnějším onemocněním ledvin. Druhá skupina léků, která stimuluje buňky slinivky břišní k vyšší tvorbě inzulinu, rovněž není ideální terapií. Tyto léky vedou stejně jako léčba inzulinem k nárůstu hmotnosti a cyklení bludného kruhu, jehož výsledkem je vyšší riziko nejen cévních komplikací.

Ještě větším problémem u obou těchto terapeutických postupů je ale vysoké riziko vzniku hypoglykémie – příliš nízké hladiny krevního cukru. Důsledky těžších hypoglykémií jsou velice závažné – velice nízká porucha krevního cukru může vést k poruše vědomí a není vůbec vzácné, že takto postižený pacient způsobí například dopravní nehodu. Hypoglykémie je ale riziková i ve spánku – vede k vyplavení stresových hormonů a jejich důsledkem pak může být srdeční infarkt či náhlá porucha srdečního rytmu, které mohou vyústit i do náhlého úmrtí. Léčebné snižování krevního cukru těmito staršími léky má svá rizika a několik rozsáhlých studií provedených před několika lety prokázalo, že přes snížení hladiny krevního cukru tyto preparáty nevedou k významnější redukci cévních příhod ani ke snížení k úmrtnosti na ně.

U pacientů, kteří ke své dosavadní léčbě dostali empagliflozin, se snížilo riziko úmrtí na cévní příhody o 38 % oproti těm, kteří epagliflozin nedostávali. Navíc empagliflozin o 35 % snížil výskyt srdečního selhání, které vyžadovalo pobyt v nemocnici.

Nová naděje

Novou nadějí jsou pro diabetiky moderní léky, při jejichž užívání nedochází k častějším hypoglykémiím a které při léčbě vysoké hladiny krevního cukru nevedou ke zvyšování hmotnosti. Jedním z těchto nových farmak je empagliflozin – lék, který způsobuje zvýšené vylučování cukru a sodíku močí. Vylučování cukru močí vede nejen k poklesu jeho hladiny v krvi, ale díky ztrátě této energeticky bohaté látky (v množství až sedmdesát gramů denně) i k poklesu tělesné hmotnosti. Současná ztráta sodíku pak přispívá ještě ke snížení krevního tlaku – jedním lékem tedy dosahujeme tří velice podstatných efektů naráz. Z pohledu mechanismu svého působení se tento již léta používaný lék jevil velice nadějně, o jeho výjimečné schopnosti chránit diabetiky s cévními onemocněním ale víme relativně krátce.

V září roku 2015 byly na evropském diabetologickém kongresu ve Stockholmu prezentovány výsledky studie EMPA-REG OUTCOME. Tato několik let trvající studie, do které bylo zařazeno více než 7 tisíc pacientů s cukrovkou II. typu, ukázala, že příznivý vliv empagliflozinu na krevní cukr, tlak a hmotnost je dlouhodobý, ale především po mnoha desetiletích vývoje konečně ukázala na cestu, jak v relativně krátkém čase zabránit úmrtí diabetika na cévní onemocnění. U pacientů, kteří ke své dosavadní léčbě dostali empagliflozin, se snížilo riziko úmrtí na cévní příhody o 38 % oproti těm, kteří epagliflozin nedostávali. Navíc empagliflozin o 35 % snížil výskyt srdečního selhání, které vyžadovalo pobyt v nemocnici.

Na uvedené působivé výsledky rychle zareagovaly odborné společnosti, a to nejen diabetologické. Evropská kardiologická společnost vydala v roce 2016 doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění a pro léčbu srdečního selhání, která empagliflozin u pacientů s cévním onemocněním a cukrovkou upřednostňují před ostatními používanými léky. V létě loňského roku byly navíc zveřejněny další velice pozitivní výsledky ze studie EMPA-REG OUTCOME, která se týka vlivu empagliflozinu na ledviny diabetiků. Ty ukázaly, že kromě ochrany před cévními komplikacemi dokáže empagliflozin významně bránit i poškození ledvin. Léčba empagliflozinem dokázala během tří let ochránit více než polovinu pacientů před těžkým stupněm ledvinné nedostatečnosti, který vyžaduje léčbu dialýzou nebo transplantací.

Co brání širšímu použití

Po mnoha desetiletích jsme se v diabetologii dočkali léku, který dokáže významně snižovat riziko smrtících komplikací a přispět k udržení kvality života pacientů s diabetem II. typu. Velkou výhodou je, že lék je v České republice k dispozici a velká část diabetologů a internistů s ním již má rozsáhlé klinické zkušenosti. Stávající úhradové podmínky vznikly ještě před zveřejněním výsledků přelomové studie EMPA-REG OUTCOME a umožňují úhradu ze systému veřejného zdravotního pojištění pouze části pacientů, kteří z jeho užívání mohou profitovat. Přestože lze v dohlednu očekávat rozšíření podmínek úhrady, nepovažuji za možné, aby do té doby byla tato léčba doporučovaná i Evropskou kardiologickou společností části pacientů odepírána. I tito pacienti si lék mohou hradit sami a vzhledem k ceně 40 Kč za denní dávku se pro tuto variantu podstatná část pacientů nesplňujících úhradové podmínky rozhoduje.